На начальной стадии симптомы рака предстательной железы (ПЖ) практически отсутствуют. При прогрессировании опухоль начинает давить на уретру, появляется симптом задержки мочи. При дальнейшей прогрессии рак метастазирует в кости таза, появляются боли.
Существует 3 основных метода лечения рака предстательной железы: лучевой, хирургический и гормональный. В зависимости от прогрессии и степени злокачественности рака бывает необходимо комбинировать эти методы.
При низкой злокачественности, небольшом распространении и низких значениях ПСА (простат специфический антиген – опухолевый маркер) может быть принято решение о тщательном наблюдении за значениями ПСА без применения какой-либо терапии (метод мониторинга ПСА).
стадия |
стадия В |
стадия С |
стадия D |
|
прогрессия |
опухоль не выходит за пределы ПЖ |
|
метастазы в кости, лимфоузлы, др. органы |
|
лечение |
|
|
|
Клиническая практика показала, что при локализации опухоли внутри предстательной железы и адекватном лечении вероятность полного выздоровления чрезвычайно высока. Для лечения применяют метод мониторинга ПСА, хирургическое и гормональное лечение.
Метод мониторинга ПСА
По результатам биопсии и трансректального обследования при низкой злокачественности рака и небольших значениях ПСА может быть вынесено решение о наблюдении больного. По сравнению с другими видами рака, рак ПЖ прогрессирует медленно, поэтому, во избежание нагрузки на организм, связанного с лечением, может быть выбран метод наблюдения.
Лучевая терапия
Как правило, лучевая терапия является щадящим методом лечения. Лучевая терапия делится на 2 большие группы: внешнее облучение, при котором источник облучения находится вне организма, и внутреннее облучение, при котором источник облучения вводят в организм (брахитерапия).
Опухоль подвергают рентгеновскому либо др. облучению извне организма, уничтожая раковые клетки. При раке ПЖ возникает необходимость в амбулаторной лучевой терапии в течение 2-х месяцев, 5 сеансов в неделю. Применяется 3D конформная лучевая терапия с использованием объёмного планирования (3D-CRT) либо модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Метод, при котором источник радиоактивного облучения вводят внутрь ПЖ. Называют также внутритканевым облучение либо брахитерапией. Для введения в организм применяют йод-125 либо иридий-192.
В зависимости от распространения опухоли применяется только внешнее облучение, либо комбинация внешнего и внутреннего облучения. По сравнению с другими методами лечения брахитерапия показывает высокую эффективность и оказывает минимальную нагрузку на пациента.
Хирургическое лечение рака
Проводят удаление предстательной железы и семенного пузыря с последующим соединением мочевого пузыря и уретры. Данный хирургический метод называют радикальной простатэктомией. Простатэктомия проводится с целью полного излечения больного.
Удаление простаты проводят с помощью эндоскопа, лапаротомии либо методом «малой раны». В последние годы при операциях на простате активно используется вспомогательный хирургический робот Да Винчи. У каждого метода есть свои особенности. При хирургическом лечении нагрузка на пациента существенна, операция продолжается 3-4 часа, после лапаротомии пациент должен оставаться в стационаре в течение 2-3 недель.
Минимально инвазивная хирургия Да Винчи (роботизированная хирургия рака предстательной железы)
В Японии для лечения рака простаты робот Да Винчи начал применятся с 2009г. в качестве инновационного лечения. Если лапаротомия и лапароскопия требуют высокой квалификации врача, то преимущество Да Винчи в том, что робот оснащён «руками», которыми легко управлять с помощью трёхмерного изображения на экране монитора. Выписка возможна на 6-ой день, послеоперационные боли незначительные, больной может ходить уже на следующий день после операции. Продолжительность операции – 1.5-2 часа.
По сравнению с традиционными методами хирургии Да Винчи показывает лучшие результаты. Кроме рака предстательной железы, робот Да Винчи используется также при миомах матки, раке почки, раке щитовидной железы. В настоящее время с помощью робота Да Винчи в мире прооперировано около 500 000 пациентов.
Гормональная терапия
Чтобы уменьшить опухоль и предотвратить прогрессирование рака, применяется гормональная терапия, цель которой - подавление секреции мужских гормонов, способствующих росту раковой опухоли. Метод эффективен практически для всех видов рака простаты, однако действие терапии со временем ослабевает, поэтому считается, что данный метод не может полностью излечить рак. Однако есть примеры, когда гормональная терапия позволяла сдерживать рост опухоли в течение 10-и и более лет.
Хирургия
Лапаротомия
Расстройство сексуальной функции (эрекции) в 60% случаев, недержание мочи в 20%. Госпитализация 2-3 недели. Отсутствие рецидива через 5 лет у 80% пациентов. Хирургическое удаление применяется давно, результаты лечения хорошо изучены. Если лапаротомию проводит квалифицированный врач, потеря крови составляет 100-200мл, переливание крови не требуется.
Лапароскопия
Начиная с 2000г. количество лапароскопических операций стремительно увеличивается. Однако лапароскопическая хирургия применяется недавно, находится на этапе развитии, и в зависимости от хирурга разница в выполнении может быть значительной. Осуществлённая квалифицированным врачом, лапароскопия становится более щадящей и безопасной операцией, нежели лапаротомия. Однако при раке простаты необходим точный контроль, что доступно не каждому, поэтому важен выбор врача. Если операция выполнена квалифицированным врачом, послеоперационное кровотечение меньше, чем при лапаротомии, по сравнению с невооружённым человеческим глазом лапароскоп позволяет осмотреть орган под разными углами, что позволяет избежать сексуальной дисфункции и недержания мочи.
Эндоскопическая хирургия малой раны
В последнее время множество операций проводится методом «хирургии малого разреза под эндоскопом», когда эндоскопическая камера и хирургические инструменты вводятся через небольшой 5см разрез. Данный метод объединил преимущества лапаротомии и лапароскопии. Маленькая рана, незначительные боли, быстрое восстановление. Метод также называют «эндоскопической хирургией малой раны».
Хиругия с применением робота Да Винчи
Короткая госпитализация, быстрое восстановление, квалификация врача, управляющего роботом, не имеет решающего значения. В отличии от рук хирурга, «руки» робота не дрожат, что обеспечивает высокую точность хирургии.
Ультразвук (HIFU)
Госпитализация 3-4 дня, нагрузка на пациента незначительна. Сексуальная дисфункция в 30% (в большинстве случаев восстанавливается со временем), недержание мочи в 20%. Сужение уретры и ухудшение выхода мочи в 20%, что является проблемой, которая, однако, легко решается в амбулаторных условиях с помощью процедуры расширения уретры. Пока ещё небольшое количество пролеченных пациентов, метод в стадии разработки. Кровотечения удаётся избежать. После обезболивания через анус вводят инструмент, с помощью мощного ультразвукового облучения раковые клетки сжигают высокой температурой.
Брахитерапия
Облучение источником радиоактивного излучения, помещённым внутрь простаты. Передовое лечение, позволяющее вылечить без операции. Лечение безболезненно. Иглы остаются в теле пожизненно. В последнее время множество больных выбирает данный метод лечения.
В брахиотерапии применяются 2 радиоактивных источника:
1. высокодозный
2. низкодозный
Высокодозная брахитерапия
1. 10 с лишним игл высокодозного облучения вводят внутрь простаты, радиоактивный источник остаётся внутри 1 день, излучая радиацию в течение короткого времени. Метод подходит также для лечения рака с небольшой прогрессией, рака с высокой степенью злокачественности. Лечение проводится после инъекции, подавляющей секрецию мужского гормона тестостерона. Нижнюю часть тела обезболивают, через промежность вводят 17-18 двадцатисантиметровых игл из нержавеющей стали диаметром чуть больше карандашного стержня, облучение проводится источником излучения, который проходит через иглу. Источник излучения оставляют на 2 часа.
Низкодозная брахитерапия
2. Через промежность с помощью длинной иглы в простату вводят радиоактивный йод-125, запаянный в герметизированной титановой капсуле. Всего в простату вживляется 50-100 таких капсул диаметром 1мм и длиной 5мм. Метод показал хорошие результаты лечения – у 90% пациентов было отмечено отсутствие рецидивов в течение 10-и лет. Продолжительность операции – 1.5 часа. Нагрузка на пациента меньше, чем при лапаротомии, госпитализация – 3 ночи 4 дня, уже в стационаре пациент возвращается к обычному образу жизни. Под действием излучения могут возникать побочные эффекты, например, частые позывы к мочеиспусканию, однако примерно через 6 месяцев симптомы исчезают. Облучение других членов семьи в обычной жизни не происходит. Метод также называют «постоянный вживлённый излучатель». Капсулы остаются в теле пожизненно, однако через год радиоактивное излучение сводится практически к нулю. Данный метод лечения позволяет сохранить сексуальную функцию (эрекцию) у 70-80% пациентов. Недержания мочи не возникает. В течение 1-2 лет раковая опухоль погибает, значения ПСА снижаются.
Внешнее облучение
Существует вероятность возникновения диареи, проктодинии (анальных болей), дерматита, частого мочеиспускания во время облучения либо сразу после него, однако обычно по окончании лечения симптомы исчезают. Сложность в том, что хронические побочные эффекты (например, цистит, ректальные кровотечения) могут возникнуть через несколько месяцев или даже лет после лечения. Удастся ли их избежать, зависит от квалификации и умения врача. Чтобы добиться того же результата, что и при хирургии, применяется доза облучения выше 76 грей. Поскольку облучению подвергается не только простата, но и прямая кишка, для предотвращения побочных эффектов были разработаны различные способы – трёхмерное облучение, точечное облучение, модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), протонная терапия, томотерапия и т.д. Недостаток данного метода в том, что в случае рецидива повторное облучение невозможно.
При стереотаксическом облучении каждые 3см простаты подвергаются точечному облучению под разными углами. При IMRT способ облучения более сложный, эффект выше, чем при стереотаксическом облучении. В больнице при университете Киото применяется новый трёхмерный метод модулированной по интенсивности лучевой терапии (IMRT) под компьютерным контролем, при котором окружающие ткани не повреждаются. Лучевая терапия применяется здесь в 2 раза чаще хирургического лечения; на начальных стадиях и хирургическое лечение, и лучевая терапия дают показатели излечиваемости 80%. Внешнее облучение применяется в случае небольшой прогрессии заболевания. Комбинация IMRT с методикой облучения с отслеживанием движений тела позволяет проводить облучение с высокой точностью, избежать таких побочных эффектов, как проктит, цистит и др. Предполагается, что данная методика будет активно применяться в будущем.
В томотерапии излучатель и сканер КТ объединены, что позволяет проводить облучение с высокой точностью без отклонений от выбранной позиции.
Терапия тяжёлыми ионами - облучение высокоскоростными ионами водорода, уничтожение раковых клеток за счёт концентрация энергии в очаге опухоли. Обычное облучение повреждает здоровые ткани. Тяжёлые ионы бьют только по раковым клеткам. В настоящее время в Японии всего несколько центров протонной терапии занимаются лечением рака простаты. Лечение проводится во время месячной госпитализации. Половая дисфункция и недержание мочи наблюдаются редко.
Гормональная терапия
Метод лечения кастрационно-резистентного рака простаты. При значительной прогрессии рака, рецидивах и метастазах, когда операция и лучевая терапия невозможны, выбор в первую очередь падает на гормональную терапию с подавлением действия мужского гормона. Однако гормональная терапия не может действовать вечно. Поэтому длительное гормональное лечению приводит к уменьшению терапевтического эффекта. Для лечения кастрационно-резистентного рака предстательной железы применяется доцетаксел перорально, стероиды и женские гормоны.
Однако в последнее время появились данные об эффективности новых эндокринных методов лечения. Хотя полностью вылечить устойчивый к кастрации рак простаты по-прежнему сложно, правильно подобранное лечение позволяет контролировать заболевание, а пациенту прожить долгую и здоровую жизнь, сохраняя её высокое качество.
Криотерапия
Криотерапия, в ходе которой рак простаты уничтожают замораживанием, в Японии применяется с 2015г. в больнице при университете Джикей. В ходе лечения несколько удлинённых тонких игл вводят через промежность рядом с анусом в участок, граничащий с опухолью. Через иглы закачивают газ аргон, опухоль промораживают до минус 40°С, вызывая её некроз.
Наблюдение
Если опухоль обнаруживают у очень пожилого пациента на ранней стадии, при значениях ПСА ниже 10, при этом биопсия показала низкую злокачественность рака, а больной продолжает проходить регулярные обследования, основной выбор падает на метод наблюдения. При наблюдении каждые 3 месяца проводится проверка ПСА. Примерно половину пациентов в течение 5-и лет оперируют либо облучают, однако продление высокого качества жизни на 5-10 лет является большим преимуществом метода, поскольку операция и лучевая терапия чревата недержанием кала и мочи, эректильной дисфункцией.
